Ingrese el N° de Cédula o Pasaporte de la Persona Denunciante, tal como lo establece su Documento de Identidad. (Ejemplo. 12568415).

Ingrese el (los) Nombre(s) de la Persona Denunciante, tal como lo establece su Documento de Identidad. (Ejemplo. MARÍA ALEJANDRA).

Ingrese el (los) Apellido(s) de la Persona Denunciante, tal como lo establece su Documento de Identidad. (Ejemplo. FERRER TOVAR).

Ingrese un N° de Teléfono de Contacto de la Persona Denunciante, con su Respectivo Código de Área. (Ejemplo. 0212-4080494)

Ingrese un N° de Teléfono Móvil de la Persona Denunciante, con su Respectivo Código de Área. (Ejemplo. 0414-4080494)

Ingrese un N° de Teléfono de Contacto de Algún Familiar, con su Respectivo Código de Área. (Ejemplo. 0212-4080494)

Ingrese una Dirección de Correo Electrónico de la Persona Denunciante, con su Respectivo Código de Área. (Ejemplo. 0212-4080494)

Describa brevemente el hecho a denunciar.

Ingrese el N° de Cédula o Pasaporte de la Persona a Denunciar, tal como lo establece su Documento de Identidad. (Ejemplo. 12568415).

Ingrese el (los) Nombre(s) de la Persona a Denunciar, tal como lo establece su Documento de Identidad. (Ejemplo. MARÍA ALEJANDRA).

Ingrese el (los) Apellido(s) de la Persona a Denunciar, tal como lo establece su Documento de Identidad. (Ejemplo. FERRER TOVAR).

Ingrese el Número de Mátricula del MPPS de la Persona a Denunciar. (Ejemplo. 2200).

Ingrese el N° de RIF del Establecimiento a Denunciar, cumpliendo con el formato establecido. (Ejemplo. J-12345678-9 / G-12345678-9).

Ingrese el Nombre del Establecimiento a Denunciar. (Ejemplo. Centro Estético Luís Aparicio).

Seleccione el nombre del Estado donde está ubicado el Establecimiento. (Ejemplo. DISTRITO CAPITAL).

Seleccione el nombre del Municipio donde está ubicado el Establecimiento. (Ejemplo. LIBERTADOR).

Seleccione el Nombre de la Parroquia donde está ubicado el Establecimiento. (Ejemplo. SANTA TERESA).

Ingrese el Nombre de la Ciudad donde este ubicado el Establecimiento. (Ejemplo. CARACAS).

Seleccione el Primer Segmento de la Dirección de Ubicación del Establecimiento, Relacionado con la Urbanización, el Sector o la Zona Industrial, cuyo Nombre se Registrará en el campo siguiente. (Ejemplo. URBANIZACIÓN).

Introduzca la Descripción del Primer Segmento de la Dirección de Ubicación del Establecimiento Denunciado, Relacionado con la Urbanización, el Sector o la Zona Industrial, que fue Seleccionado Previamente (Ejemplo. LOS PINOS).

Seleccione el Segundo Segmento de la Dirección del Establecimiento, Relacionado con la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, Cuyo Nombre se Registrará en el campo siguiente. (Ejemplo. CARRERA).

Introduzca la Descripción del Segundo Segmento de la Dirección de Ubicación del Establecimiento Denunciado, Relacionado con la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, que fue Seleccionado Previamente (Ejemplo. 5 DE JULIO).

Seleccione el Tercer Segmento de la Dirección del Establecimiento, Relacionado con el Edificio, Quinta, Casa o Galpón, Cuyo Nombre se Registrará en el campo siguiente. (Ejemplo. QUINTA).

Introduzca la Descripción del Cuarto Segmento de la Dirección de Ubicación del Establecimiento Denunciado, Relacionado con el Piso, Planta o Local, que fue Seleccionado Previamente (Ejemplo. 1, APARTAMENTO. 13).

Seleccione el Cuarto Segmento de la Dirección del Establecimiento, Relacionado con el Piso, Planta o Local, Cuyo Valor se Registrará en el campo siguiente. (Ejemplo. PISO).

Introduzca la Descripción del Cuarto Segmento de la Dirección de Ubicación del Establecimiento Denunciado, Relacionado con el Piso, Planta o Local, que fue Seleccionado Previamente (Ejemplo. 1, APARTAMENTO. 13).

Ingrese el Código Postal donde se encuentra ubicado el Establecimiento. (Ejemplo. 1010).

Indique un Punto de Referencia cercano a donde se encuentra ubicado el Establecimiento. (Ejemplo. AL FRENTE DEL SENIAT).

Ingrese el N° de Teléfono del Establecimiento con su Respectivo Código de Área. (Ejemplo. 0212-4080494).

Ingrese el N° de Teléfono opcional del Establecimiento con su Respectivo Código de Área. (Ejemplo. 0212-4080494).

Ingrese la Dirección de Correo Electrónico del Establecimiento. (Ejemplo. centrodesalud@gmail.com).

Ingrese el nombre del usuario usado en Faceboock. (Ejemplo. pedroprerez)

Ingrese el nombre del usuario usado en Twitter. (Ejemplo. @pedro_prerez)

Ingrese el nombre del usuario usado en Instagram. (Ejemplo. @pedro_prerez)

Ingrese el nombre del usuario usado en Otra Red Social. (Ejemplo. pedroprerez)

Si considera pertinente, Describa brevemente algunos comentarios relevantes del hecho.